La reforma a la salud del Gobierno de Gustavo Petro, que fue presentada el pasado 13 de febrero, trae cambios de fondo en el sistema de salud enfocados en la atención primaria, la organización territorial y el manejo de los dineros públicos. El propósito, en palabras de la ministra Carolina Corcho, es reivindicar el derecho universal de la salud. Es decir, que todos y todas tengan acceso al sistema, sin importar donde estén y sin necesidad de un carnet de afiliación.

La discusión pública sobre la reforma, que ha sido calificada de ambiciosa e idealista por parte de los sectores opositores e incluso de los cercanos al gobierno, gira en torno a la pregunta de si las propuestas planteadas podrán resolver los problemas del sistema. O, por el contrario, acentuarlos. 

El documento está en manos del Congreso y será revisado y debatido en Cámara y Senado en las próximas semanas, teniendo en cuenta que se tramitará como una ley ordinaria y por la Comisión Séptima.

Consonante consultó a varios expertos en sistemas de salud que explicaron los principales cambios propuestos y sus posibles consecuencias; los vacíos que deja; y los retos a los que se puede enfrentar el gobierno al ponerla en marcha en las regiones.

1. Falta de personal médico e incentivos para llegar a zonas rurales 

Para garantizar la cobertura en todo el país y acortar las brechas, la reforma propone visitas médicas de manera permanente, rutinaria y constante a las familias en sus territorios, incluyendo las zonas dispersas y alejadas de los centros urbanos. Con esto busca prevenir y detectar enfermedades tempranas, eliminarlas si es posible o atenderlas en un estado primario. 

“Lo que queremos es que un médico pueda ir a cualquier lugar del territorio nacional y atender a cualquier persona (...) que una médica pueda ir a atender en la casa de una familia campesina por muy alejada que esté”, dijo el presidente Petro durante el acto simbólico de radicación de la reforma. 

Para lograrlo, el gobierno plantea desarrollar una política integral que incluya estímulos e incentivos salariales y no salariales para motivar a los trabajadores de la salud a trasladarse a esos lugares. Esto supone un enorme reto, teniendo en cuenta los siguientes vacíos:

• Escasez de talento humano en salud. Se estima que en el país hay 1.5 médicos generales por cada 1.000 habitantes, según cifras del Ministerio de Educación de profesionales graduados hasta 2018. En el Chocó, por ejemplo, la tasa de médicos por cada 10.000 habitantes es de 8.6, cifra que es cuatro veces menor a la de Bogotá, que tiene 45.8, de acuerdo con datos del Ministerio de Salud de 2020.
• Insuficiencia de los incentivos. “Eso ha sido un problema crónico en Colombia y en los sistemas del mundo. Los médicos no quieren irse a zonas muy lejanas así les paguen mejor, no es incentivo suficiente por la calidad de vida, la cercanía que pierden con sus familias y amigos”, advierte Ramón Abel Castaño, consultor en sistemas de salud. 

¿Qué podría servir para solucionar este problema? Para Andrés Vecino, investigador en sistemas de la salud de la Universidad Johns Hopkins, una respuesta es enseñar medicina a personas arraigadas en esas zonas. “Así se crea capital humano en los territorios. Es cierto que esto es responsabilidad de otro sector, pero el Ministerio de Salud podría sacar becas para que las personas puedan estudiar medicina y regresar en cinco años a sus territorios”. 

2. Posibles riesgos financieros y de transparencia en la Adres

Una de las propuestas clave de la reforma es que los dineros públicos en salud sean manejados por el Gobierno y no por privados. Según el texto presentado, la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (Adres) se convertirá en una especie de pagadora única. Esta entidad deberá recibir los recursos, girar los dineros directamente a los prestadores de servicios de salud, hacer contratos y auditorías y garantizar la transparencia. Con esto se pondría fin a la intermediación que hacen actualmente las EPS, que aunque no serían eliminadas, dejarían de administrar el grueso del dinero y pasarían a ser prestadoras de salud a través de sus clínicas y hospitales.

En ese proceso podrían aflorar tres problemas: 

• Falta de experiencia y conocimiento en la Adres. “Uno se pregunta si la Adres tiene la capacidad para asumir todas esas funciones nuevas y cuánto tiempo va a costarle, porque han sido 30 años en que las EPS han construido experiencia y conocimiento. Esas curvas de aprendizaje en salud no son tan fáciles y requieren mucha inversión”, dice María Andrea Godoy, exviceministra de Protección Social del gobierno de Iván Duque. 

• Posibles recobros y agotamiento de recursos. Una vez las EPS presten sus servicios de salud pasarían factura de cobro a la Adres. La entidad tendría que verificar si efectivamente se prestaron los servicios y auditar las cuentas para girar los dineros, lo cual se conoce como pago por evento. “Aquí hay un riesgo enorme de que los controles sean inefectivos, se dispare el volumen de facturas y la Adres se enfrente a una avalancha de cobros que no podrá pagar, y aunque pueda auditarlos, los recursos se acabarán. Eso lo vimos con los recobros del Fosyga”, advierte Ramón Abel Castaño, consultor en sistemas de salud y miembro de la Academia Nacional de Medicina de Colombia. Castaño hace referencia a los millonarios recobros que hacían las EPS al Estado, a través del Fosyga, por los servicios no POS que empezaron a crecer en 2001.

• Susceptibilidad a la corrupción. La Adres giraría los dineros a través de fondos regionales que funcionarían como sedes de la entidad en los diferentes entes territoriales del país. Para Andrés Vecino, investigador en sistemas de la salud de la Universidad Johns Hopkins, los fondos hacen que el sistema sea más susceptible a la corrupción porque “son mucho más complejos y dificultan que el dinero llegue a donde debe llegar. ¿Qué político no va a querer controlar al gerente de un fondo?”, cuestiona Vecino.

En esto coincide Tatiana Andia, profesora de sociología de la Universidad de los Andes y experta en salud pública, para quien los fondos “añaden un nivel de complejidad que, a menos que sea para fines políticos, no tienen utilidad”. Para la especialista, entre menos manos toquen el dinero, menos posibilidades de que se lo roben. 

3. Falta un plan para garantizar el acceso a servicios de mediana y alta complejidad

Para prevenir, diagnosticar, tratar y paliar enfermedades a tiempo, la reforma propone la creación de los Centros de Atención Primaria Integrales y Resolutivos en Salud (Capirs). Estos centros ofrecerían servicios básicos de urgencias, medicina general y partos, a los cuales podrían acceder los pacientes dependiendo del lugar de vivienda o trabajo. Es decir, cada quien buscaría atención en su Capirs más cercano, pues se prevé habilitar un centro por cada 25.000 personas. 

Esto aliviaría el acceso y beneficiaría a las personas en sus territorios, en especial en las zonas rurales y dispersas, teniendo en cuenta que en Colombia, de casi 1.100 municipios, hay 600 sin centros de salud y 183 con una sola sede.

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El asunto aquí es si se puede garantizar el acceso a los servicios de mediana y alta complejidad en las regiones más apartadas, teniendo en cuenta las barreras geográficas, pues para llegar a algunas zonas se necesita de transporte aéreo o fluvial. De acuerdo con el texto, los Capirs podrán referir pacientes a instituciones más especializadas, pero no ofrece detalles sobre cómo funcionaría este proceso en territorios dispersos.  

“Esa es una tarea que necesita inteligencia poblacional y que no se puede hacer desde un hospital primario porque no sabes dónde hay disponibilidad, al menos que tengas un sistema de ensueño en el que todos puedan ver todo al mismo tiempo. Ahí hay muchísima incertidumbre”, dice Tatiana Andia.

4. Más desorden en el sistema de salud por la transición 

Finalmente, la reforma contempla un traslado masivo de los pacientes que hacen parte de las EPS en liquidación, quienes serían acogidos por la Nueva EPS o por las EPS con estados financieros óptimos. El presidente Gustavo Petro y la ministra Carolina Corcho han enfatizado en que durante la transición, ningún paciente se quedará sin cobertura o tratamiento, algo que es “fácil de decir, pero muy difícil de lograr”, dice Tatiana Andia, profesora de sociología de la Universidad de los Andes y experta en salud pública. Una de las razones:

• Incapacidad para acoger a nuevos afiliados. “Los afiliados de las EPS que hoy están en aprietos tendrían que pasar inmediatamente a la Nueva EPS u a otras, pero las actuales no tienen la capacidad de asumirlos. Incluso si la tuvieran, no disminuiría el riesgo y se generaría caos, porque las EPS no absorben afiliados ni les explican cómo seguir con sus tratamientos tan rápidamente. Eso no es un proceso fácil, requiere cambio cultural”, explica Andia. 

Actualmente, la Nueva EPS tiene más de 10 millones de pacientes asegurados. En caso de recibir los afiliados de las EPS en liquidación, la Nueva EPS o las EPS avaladas por el Gobierno tendrían que acoger a 11 millones de personas.

• Falta de garantías en la transición. “Preocupa que la transición propuesta es bastante general. El problema es cómo hacer para no generar traumatismos. Vamos a estar un tiempo subsistiendo con dos sistemas y no hay términos ni acciones precisas para garantizar esa transición”, dice María Andrea Godoy.